银屑病生物制剂治疗指南

银屑病生物制剂治疗指南？本次《共识》是中国首次制定的银屑病达标治疗共识，对临床规范使用生物制剂治疗银屑病具有重要指导意义，有助于推进银屑病慢病管理工作，提高中国银屑病患者生物制剂治疗达标率。

《共识》由中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组牵头皮肤科领域的多位专家基于循证医学证据和临床真实世界结果而制定，内容涵盖疾病评估、治疗目标、实施方法和治疗监测及方案调整四个领域。

而生物制剂是实现银屑病达标治疗的有效途径，能够为治疗目标的实现保驾护航。

《共识》究竟提出了哪些银屑病治疗目标，如何规范使用生物制剂以帮助患者早期达标并实现银屑病“长治久安”的长期目标呢？本文将根据会议中诸位专家对《共识》的介绍，撷取重点，让各位读者先睹为快！多维度、多层次、多阶段治疗目标，促进临床管理精细化银屑病是一种复杂的系统性疾病，其治疗目标应包括由医生和患者报告结果组成的多维目标。

《共识》指出，银屑病达标治疗应同时考虑四个维度：清除皮损、提高患者生活质量、筛查和管理银屑病共病以及保障用药安全。

力争皮损全清，恢复洁净皮肤清除皮损是银屑病治疗的首要目标。

对于寻常型银屑病，临床常采用银屑病面积和严重程度指数（PASI）、体表受累面积（BSA）和医生总体评估（PGA）来进行疾病严重程度的评估。

针对这三种评估工具，《共识》提出了银屑病皮损清除的量化目标（分为理想目标和可接受目标），满足以下三个条目中的任一条即可视为达标：表1：清除皮损达标与否的量化评估以上常用评估工具主要适用于寻常型银屑病严重程度的评估。

对此，《共识》列举了对应的特异性疾病评估工具（表2），进而详细指导其临床应用。

表2：特殊部位皮损或特殊类型银屑病相关评估工具提质增效，让患者生活得更有质量银屑病可严重影响患者身心健康，将生活质量的提高纳入银屑病治疗目标之一，充分体现了“以患者为中心”的疾病管理理念。

评估患者生活质量、从患者角度了解疾病的影响以及其对治疗的主观感受，有助于临床治疗方案的制定和实施。

患者生活质量的评估工具主要包括皮肤病生活质量指数（DLQI）、健康评估问卷（HAQ）、SF-36生活质量调查表。

《共识》指出，患者生活质量应是银屑病达标治疗中的重要目标，在这一维度下，DLQI≤3为可接受目标，DLQI≤1为理想目标。

筛查和管理共病，实现银屑病综合管理银屑病共病的发生、发展及恶化会严重威胁患者的生存及生活质量，鉴于此，《共识》建议，应推广多学科诊疗模式对银屑病相关共病进行早期筛查、诊断和病情评估。

皮肤科医生在筛查共病和告知患者银屑病与共病之间的关系方面发挥着重要作用，当银屑病患者（疑似）出现共病，应建议患者及时到相应的专科就诊或考虑多学科联合管理。

长期持续的系统性炎症是银屑病及其共病产生的病理基础，早期积极控制全身炎症可以预防或延迟与银屑病关节炎等共病相关的损害。

在为患者制定个体化治疗方案时，应考虑治疗措施对银屑病共病的获益，实现银屑病综合管理的目标。

达标治疗，守住“安全”底线确保用药安全是达标治疗的重要部分，所有的决策都应基于可接受的药物安全性和耐受性。

《共识》强调，在使用生物制剂治疗的随访过程中，应尽可能详尽地记录不良反应及其强度，在出现严重不良反应时间时，可考虑调整用药方案或停药。

除了以上四个维度的治疗目标，《共识》还从时间上进行划分，将目标分解为短期（3个月）治疗目标和长期管理（>3个月）目标（表3），进一步强调了在短期病情缓解后进行维持治疗的重要性。

这些建议的提出为临床银屑病慢病管理策略的实施提供了明确方向。

表3：银屑病治疗及管理目标PsA：银屑病关节炎；MDA：最低疾病活动度生物制剂使用时机不断前移，助力达标治疗的实现惊喜不断，生物制剂高效实现治疗目标近年来，随着多种生物制剂不断获批应用于临床，银屑病多维治疗目标的可及性越来越高。

从皮损清除的疗效来看，生物制剂使得银屑病治疗目标不断更新，从PASI 75转变为PASI 90，甚至是PASI 100——以司库奇尤单抗为代表的新型生物制剂的应用可使更多患者实现皮损清除或几乎清除，开启了PASI 90时代。

中国Ⅲ期研究表明，治疗12周（3个月）时，司库奇尤单抗300 mg组的PASI 90应答率可高达81%（图1），能够帮助绝大多数患者实现银屑病达标治疗中快速清除皮损的短期治疗目标。

图1：中国Ⅲ期研究显示出司库奇尤单抗治疗中重度斑块状银屑病的显著疗效从患者生活质量的改善来看，生物制剂在国内临床实践中的推广和应用也为银屑病患者的生活带来了深刻改变。

一项有关银屑病患者幸福感调研的报告结果显示，中国银屑病患者的幸福感指数近年来有了大幅度的提升。

丰富的临床研究证据同样表明，司库奇尤单抗治疗可快速而持久地改善银屑病患者DLQI评分，治疗5年后，DLQI≤1达标率仍高达65.5%。

图2：司库奇尤单抗治疗5年期间DLQI达标（DLQI≤1）的患者百分比生物制剂所靶向的炎症通路同样参与其他共病的发病过程，临床治疗可能有益于银屑病及其共病的管理。

司库奇尤单抗在银屑病共病的治疗中已积累了相当多的证据，它不仅对关节受累的中重度斑块状银屑病患者具有确切疗效，亦可改善患者心血管相关的炎症指标，正向调节银屑病患者中与炎症和心血管风险相关蛋白的表达等。

但各种生物制剂诱发不同类型不良反应的风险有所差异，应根据药物及患者特点，在用药前和用药中进行筛查和监测。

“登场”时机很重要，生物制剂在达标治疗“舞台”上绽放光芒生物制剂是银屑病达标治疗的主要治疗手段。

随着有关疗效和安全性的临床数据不断积累，生物制剂治疗银屑病的时机不断前移。

目前，国内外指南建议，可将生物制剂作为中重度斑块状银屑病的一线治疗。

但由于银屑病病情严重程度评估的复杂性，以及现有分类标准对银屑病特殊部位或患者既往治疗史的考虑具有局限性，患者的疾病严重程度常被低估，临床中容易导致治疗不足。

对此，《共识》建议根据银屑病轻、中、重度的严重程度分级结合“二分法”来实施银屑病的初始治疗选择（表4）。

表4：可考虑启用生物制剂治疗银屑病患者建议*任何治疗完成3个月内，达到>50%的基线严重程度从“二分法”的分类标准来看，银屑病是否累及特殊部位是治疗选择中的重要考量因素。

生物制剂在特殊部位银屑病的治疗中同样具有显著疗效，以前文介绍过的司库奇尤单抗为例，针对累及不同特殊部位的银屑病，包括甲银屑病、掌跖银屑病、头皮银屑病，司库奇尤单抗可有效、持续地改善特殊部位皮损：TRANSFIGURE研究显示，司库奇尤单抗治疗甲银屑病16周时，NAPSI改善达45.6%，且疗效持续长达2.5年；GESTURE研究显示，经司库奇尤单抗治疗16周，33.3%患者可实现掌跖皮损完全或几乎完全清除（ppIGA 0/1）；SCALP研究表明，司库奇尤单抗治疗12周时，52.9%皮损累及头皮的银屑病患者可获得PSSI 90应答……因此，对于符合系统治疗指征的银屑病患者，尽早启用合适的生物制剂，可实现更大的治疗获益。

达标治疗并非一劳永逸，全病程管理是关键银屑病不仅是一种系统性疾病，也是一种慢性复发性疾病，需长期持续治疗。

在治疗期间，应需及时评估疗效及药物可耐受程度，并根据应答情况指导治疗方案的调整和优化。

《共识》推荐，将初始治疗3个月左右作为评估疗效是否达标的时间窗，实践中可根据患者应答情况和所使用的具体治疗方法，进行适当调整。

若在规定时间窗内达标，考虑继续原治疗方案；若未能达标，根据原因分析，分情况进行生物制剂联合或转换治疗，治疗方案的调整优化或替换应与患者共同商定。

此外，《共识》建议，临床中应对银屑病实施全病程慢病管理，基于医患沟通、多学科诊疗（MDT）和智能医疗的全病程管理模式可以促进银屑病的达标治疗。

在银屑病全病程管理的流程中，长期维持治疗尤其重要（图3）——在治疗达标后，长期维持治疗将为患者带来更长时间的疾病稳定期。

维持期应每3-6个月随访1次，定期评估患者病情并监测长期用药过程中可能出现的不良反应，及时优化治疗方案。

图3：银屑病达标治疗流程图在银屑病的长期治疗中，司库奇尤单抗被证实具有持久疗效。

SCULPTURE研究显示，在治疗5年内，经司库奇尤单抗治疗的患者皮损改善维持稳定，第5年时，PASI 75/90/100应答率分别高达88.5%、66.4%和41%。

★总结★创新生物制剂的出现和应用使银屑病达标治疗成为可能，帮助实现患者全方位的获益。

中国首部《共识》的制定将指导我们在临床中更好地应用生物制剂，实现多维度的银屑病治疗目标，为我们勾勒出银屑病达标治疗的新蓝图。

我们相信，在《共识》的指引及创新生物制剂的助力下，银屑病治疗达标率还将进一步提升，全病程-慢病管理模式的建设将为银屑病临床管理的高质量发展带来新的天地。