皮肤科银屑病病历模板

尊敬的患者：

欢迎您来到本诊所进行皮肤科银屑病相关治疗，我们将为您提供全方面的专业医疗服务。在此，我们需要您填写一份病历表格来协助我们更好地了解您的病情和身体情况，请认真填写。

基本信息：

姓名：

性别：

出生日期：

联系方式：

主要症状：

请简述主要症状以及出现时间。（例如：丘疹、鳞屑、红斑、瘙痒等）

病史：

1. 现患银屑病：

a. 发病时间：

b. 部位：

2. 既往病史：

a. 有无其他自身免疫性疾病：

b. 有无糖尿病、高血压等疾病：

3. 家族病史：

a. 具体病种：

身体状况：

1. 出生体重及出生时是否发现异常：

2. 目前体重：

3. 身高：

4. 饮食偏好（蛋白质、脂肪、碳水化合物等）：

5. 是否吸烟：

6. 饮酒频率及种类：

过敏状况：

1. 有无药物过敏史：

2. 对化妆品、食品、气味、花粉等有无过敏反应：

化验结果：

1. 血常规：检测白细胞、红细胞及血小板等指标

2. 生化检查：检查肝脏、肾脏、胰腺等器官的功能是否正常

3. 其他特殊检查（如免疫学指标）：

就诊记录：

请记录您曾经在其他医院就诊的记录，包括治疗方案、用药情况和疗效等。

治疗计划及建议：

根据您的情况，我们将制定相应的治疗计划。请详细记录治疗方案、用药剂量、用药时间和注意事项等。以及医生对于治疗后的预期疗效和可能出现的不良反应等建议。

特别说明：

请记录患者对于治疗计划的了解程度、接受度以及需要注意的特殊情况等。

以上是银屑病病历模板，我们将保证您的个人信息安全私密，并严格按照相关法律法规执行。如有任何疑问和不适，请及时与医护人员联系。祝您早日康复！