银屑病首程病历书写范文

银屑病是一种常见的慢性皮肤疾病，通常表现为灰白色或银色鳞屑覆盖的斑块和炎症。这种疾病常常会影响个体的外貌和自尊心，同时也可能会带来身体上的不适和疼痛。

以下是一份银屑病的首程病历书写范文，用于指导专业医护人员对于该疾病的初诊记录。

姓名：XXX 性别：男 年龄：35岁

初诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉：患者出现反复出现在背部和双侧肘部，膝盖和手掌外侧的丘疹、斑块，有时有轻微的瘙痒，出现了1年多。近两个月来，疾病进展较快，增多区域的瘙痒加重，同时伴随红斑、水肿等过敏反应的出现，且严重影响睡眠及日常生活。

家族史：父亲有银屑病病史。

既往史：无特殊病史。

总体评估：

根据以上病史和体格检查，诊断为银屑病。对于患者的病情严重影响生活质量，需要进行及时和有效的治疗。

体格检查：

体格检查发现患者背部、肘部、膝盖、手掌外侧等处出现大小不一、边缘模糊的银白色鳞屑性斑块、丘疹，表面存在皮肤皲裂、角质层增厚、轻微瘙痒，无压痛，无渗出。体表其它区域未见明显皮肤病变。

辅助检查：

1. 镜下检查：皮肤硬化，表皮增厚，角质层增厚伴有横向裂纹和包涵物。深度角质层呈从棘层向表皮中央方向成簇排列。

2. 病理检查：包涵体内可见透明的IgM类免疫复合物。

治疗计划：

1. 局部治疗：白芷软膏或具有角质层剥离作用的靶向乳液减轻瘙痒，清除银屑。皮质类固醇软膏治疗炎症反应和水肿。注意保湿，尽量避免使用刺激性化妆品等。

2. 全身治疗：口服小剂量维A酸或环孢素A减轻银屑病反应，但要注意毒副作用。其他全身治疗方法如紫外线照射、炭疽素钠注射等针对不同的患者情况而定。

3. 加强心理治疗，帮助患者提高自信心和生活质量。

随访计划：

定期回访加以监测，评估患者的病情和治疗效果，调整治疗方案。强烈建议早期治疗，在保证疗效的前提下，最大程度地避免对患者造成负面效应。